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千葉県こども病院 手術コイル誤挿入

 県こども病院(千葉市緑区)は17日、2016年5月に当時1歳の県内女児(5)のカテーテル手術(血管に細い管状器具挿入)をした際、誤って直径約2ミリのコイルを本来とは別の血管に入れる医療事故が起きたと発表した。コイルはプラチナ合金製で、脳血管に移動。摘出はできていない。同病院は、女児には一時的に腕の軽いまひが生じたが回復し、後遺症は確認されていないと説明した。

 同病院によると、コイルは心臓手術前に出血を防ぐため、心臓血管6本をふさぐ目的で使用。うち5本は予定通りに付けたが、残る1本が別の血管だった。この1本は挿入先を確かめる造影を血管の具合などを理由に見送っていた。院内調査委員会を設置、18年に報告書をまとめた。女児家族と和解したとして公表。造影を徹底し、困難な血管にはコイルを使わないなどの再発防止を図るという。

◆重過失外死亡事故14件ヒヤリ・ハットは8千件 19年度千葉県立病院全体

 一方、県病院局は17日、19年度に県立6病院から報告された医療事故が前年度比16件減の84件で、うち死亡に至ったのは14件(前年度比7件増)と発表した。

 医療事故の前段階の「ヒヤリ・ハット」事例は、648件増の8671件。同局は、個別発表する明確な医療ミス以外を年に1度、包括的に公表している。


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